É inegável o aumento no número de diagnósticos de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) nos dias atuais. Seja pela evolução da medicina, pelo maior interesse e preocupação da sociedade com a saúde ou qualquer que seja o motivo, o aumento desse tipo de demanda na área da saúde impactou diretamente as Operadoras de Saúde e, consequentemente, os litígios judiciais.
Diante disso, é comum que pacientes e familiares de pessoas diagnosticadas tenham de enfrentar, além das dificuldades inerentes ao transtorno, as limitações e barreiras no tratamento médico ofertado fruto das inúmeras negativas e limitações impostas por seu Plano de Saúde, fazendo-os se questionar de seus direitos.
Mas afinal, será que toda categoria de plano de saúde é obrigada a atender demandas interligadas ao TEA? Que tipo de demandas?
É justamente essa a finalidade da presente publicação: auxiliar familiares e pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo a entender seus direitos e cobrá-los quando necessário.
O que diz a Legislação Brasileira sobre os Direitos dos Autistas no âmbito da saúde?
A lei dos Planos de Saúde – Lei nº 9.656/98, dispõe sobre a obrigatoriedade da cobertura pelos planos de saúde das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da OMS. Esta lista de classificação, comumente chamada de CID, serve de base para identificar tendências e estatísticas de saúde em todo o mundo, contendo cerca de 17 mil códigos para lesões, doenças e causas de morte, dentre os quais inclui o Transtorno do Espectro do Autismo pelo código 6A02.
Além desta, existe ainda a Lei nº 12.764/2012, conhecida como Lei Berecine Piana, que criou a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista e que, da mesma forma que a outra lei mencionada, também obriga o fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente com TEA.
Portanto, é um direito garantido por lei, de todas as famílias de pessoas com TEA, ter a cobertura ampla de planos de saúde para o tratamento e intervenções multidisciplinares de autismo.
Quais procedimentos devem ser fornecidos pela operadora de Plano de Saúde aos casos de TEA?
De acordo com nossa legislação, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a oferecer cobertura para as intervenções de Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) prescritos em laudo médico, o que inclui:
- Serviços de avaliação diagnóstica
- Terapias comportamentais
- Terapia ABA
- Terapia MIG
- Método Prompt
- Método Denver
- Técnica Floortime
- Terapias ocupacionais
- Terapia Ocupacional Integração Social
- Fonoterapia
- Psicoterapia ABA
- Fisioterapia
- Equoterapia
- Musicoterapia
- Hidroterapia
- Psicomotricidade
- Demais estratégias médicas necessárias para o melhor desenvolvimento do paciente
Além disso, para a cobertura desses procedimentos, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente (Resolução Normativa ANS nº 539/2022, art. 6º, §4º)
Existe alguma limitação nos tratamentos fornecidos pelo Plano para pacientes com TEA?
Não. Quem determina o tratamento do paciente é o médico e demais profissionais que o acompanham apenas. Dessa forma, as operadoras de saúde não podem limitar a quantidade de sessões de terapia necessárias ao tratamento de pessoas com TEA, pois nada pode se sobrepõe à prescrição e orientação do médico e do profissional da área da saúde que o assistem direta e pessoalmente.
A categoria do plano de saúde interfere no diagnóstico e tratamento de pessoas com TEA?
Não. O melhor tratamento independe da modalidade de contratação e categoria do plano, uma vez que cabe ao médico (e não ao plano de saúde) determinar qual o melhor tratamento indicado ao seu paciente.
Importante ressaltar, porém, que para se fazer jus a esse direito, o paciente deve estar em dia com suas obrigações junto ao plano de saúde (pagamento de mensalidades).
Existe algum prazo para o Plano disponibilizar os tratamentos?
Especificamente para terapias direcionadas ao TEA, como a terapia ocupacional, fonoaudióloga, psicológica etc, o prazo máximo de carência é de 180 (cento e oitenta) dias, por se tratarem, em regra, de procedimentos ambulatoriais.
No entanto, as condições de carência podem variar entre as operadoras e contratos de saúde, sendo fundamental consultar o contrato específico de seu plano.
Além deste, todos os planos de saúde seguem prazos determinados para a realização de procedimentos, conforme disposição da ANS – Resolução Normativa nº 566/2022:
- Consultas básicas (pediatra, clinica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): em até 7 dias úteis
- Consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 dias úteis;
- Consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 dias úteis;
- Consulta/sessão com nutricionista: em até 10 dias úteis;
- Consulta/sessão com psicólogo: em até 10 dias úteis;
- Consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 dias úteis;
- Consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 dias úteis;
- Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 dias úteis;
- Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 dias úteis;
- Procedimentos de alta complexidade – PAC: em até 21 dias úteis;
- Atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 dias úteis;
- Atendimento em regime de hospital-dia: em até dez dias úteis;
- Tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamento para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes: em até 10 dias úteis, cujo fornecimento poderá ser realizado de maneira fracionada por ciclo;
- Urgência e emergência: imediato.
Caso haja negativa do plano em qualquer um desses casos, o beneficiário tem direito de requerer a negativa por escrito, devidamente justificada, no prazo de 24 horas. Esta justificativa, como veremos a seguir, será essencial para a propositura de eventual ação judicial.
Como proceder caso o plano se negue a fornecer o tratamento indicado?
Se mesmo com a prescrição e o relatório elaborados por seu médico, o plano se negar a fornecer o(s) tratamento(s) prescritos, é possível abrir uma reclamação junto à ANS ou ao órgão de defesa do consumidor, como o Procon, o que pode ocorrer de forma online, no site oficial de cada órgão.
Além destas, é possível também ingressar com uma ação contra a operadora de saúde, requerendo o fornecimento ou cobertura do tratamento, ou, ainda, o reembolso do valor gasto com as consultas/sessões, caso o paciente ou familiar tenha arcado com os custos.
Para isso, importante ter em mãos a prescrição médica, os exames que comprovem seu diagnóstico, um relatório médico especificando a necessidade do tratamento indicado, bem como a negativa do plano de saúde (mencionada no tópico anterior) e demais documentos a serem exigidos pelo advogado, conforme o caso.
Portanto, extremamente recomendável a contratação de um advogado especialista que, além de agilizar todo o procedimento, trará maiores chances de êxito no processo e, consequentemente, nos cuidados com a saúde do paciente.