Conseguir um medicamento de alto custo pelo Plano de Saúde pode não ser tão fácil quanto deveria.
Ainda que o medicamento tenha sido prescrito por médico especialista, muitas vezes vinculado ao próprio plano contratado, e que o paciente tenha direito à recebe-lo, é comum que seu fornecimento seja negado. Essa negativa, porém, não significa que o paciente não tem direito de receber o medicamento necessário. Trata-se apenas de uma postura defensiva por parte das operadoras de saúde para evitar gastos excessivos com seus contratantes.
Por isso, apesar de se encontrar desamparado pelo seu plano de saúde, é seu direito enquanto ser humano ir atrás das medidas necessárias para garantir o tratamento que lhe é devido e vamos te ajudar com isso.
O que é considerado um medicamento de alto custo?
Não existe uma lista dos medicamentos tidos como sendo de alto custo. Porém, é possível identificar alguns requisitos comumente utilizados para se considerar determinado tratamento como sendo de alto custo, sendo eles:
- A complexidade do tratamento da doença;
- Alto custo de mercado – este valor é subjetivo e está associada a situação financeira de cada indivíduo acometido;
- Cronicidade do tratamento – quando o uso do medicamento é de longa duração
Dentro destes critérios, então, temos como exemplo os medicamentos utilizados no tratamento de câncer, hepatite, HIV, asma, doenças cardiovasculares, entre outras.
O plano de saúde é obrigado a fornecer qualquer medicamento de alto custo?
De acordo com a legislação e o entendimento majoritário da Justiça brasileira, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos de alto custo que tenham registro na ANVISA e que tenham sido prescritos como essenciais pelo médico responsável pelo tratamento do paciente.
A categoria do plano de saúde interfere no direito de receber o medicamento?
Não. A categoria do plano não deve interferir no direito de receber medicamento de alto custo, uma vez que cabe ao médico (e não ao plano de saúde) determinar qual o melhor tratamento indicado ao seu paciente, e esse diagnóstico independe da categoria do plano contratado.
Importante ressaltar, porém, que para se fazer jus a esse direito, o paciente deve estar em dia com suas obrigações junto ao plano de saúde (pagamento de mensalidades).
Como conseguir medicamentos de alto custo pelo plano?
Como dito anteriormente, a liberação da cobertura pelo plano de saúde depende, principalmente, de uma prescrição médica. Além disso, é indicado também a apresentação de um relatório médico detalhado, indicando a condição da doença e a necessidade do tratamento prescrito.
Quanto tempo o plano tem para autorizar o fornecimento do medicamento?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde – lei nº 9.656/98 e a resolução 395/2016 da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, adotam-se os seguintes prazos para:
- Solicitação de procedimento comum: prazo para resposta de até 5 dias úteis;
- Solicitação de procedimento de alta complexidade (PC) ou de atendimento em regime de internação eletiva (quando há urgência ou emergência): prazo para resposta de até 10 dias úteis;
- Solicitação de procedimento de urgência ou emergência: sem prazo, liberação imediata
Caso haja negativa do plano em qualquer um desses casos, o beneficiário tem direito de requerer a negativa por escrito, devidamente justificada, no prazo de 24 horas. Esta justificativa, como veremos a seguir, será essencial para a propositura de eventual ação judicial.
Como proceder caso o plano se negue a fornecer?
Se mesmo com a prescrição e o relatório elaborados por seu médico, o plano se negar a cobrir os custos do medicamento, é possível abrir uma reclamação junto à ANS ou ao órgão de defesa do consumidor, como o Procon, o que pode ocorrer de forma online, no site oficial de cada órgão.
Além destas, é possível também ingressar com uma ação contra a operadora de saúde, requerendo o fornecimento ou cobertura do medicamento, ou, ainda, o reembolso do valor gasto com o remédio, caso o paciente tenha custeado sua compra.
Para isso, importante ter em mãos a prescrição médica, os exames que comprovem seu diagnóstico, um relatório médico especificando a necessidade do tratamento indicado, bem como a negativa do plano de saúde (mencionada no tópico anterior) e demais documentos a serem exigidos pelo advogado, conforme o caso.
Portanto, extremamente recomendável a contratação de um advogado especialista que, além de agilizar todo o procedimento, trará maiores chances de êxito no processo e, consequentemente, nos cuidados com a saúde do paciente.